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Terça, 08 Maio 2018 07:00

Planos de saúde e doenças preexistentes

A lei que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/98) preceitua, em seu artigo 11, que os planos de saúde podem excluir a cobertura contratual para as doenças e lesões preexistentes (ou seja, existentes antes da contratação do plano), desde que tal exclusão não ultrapasse o período de 24 meses, contados da assinatura do contrato pelo consumidor/usuário.

Em acréscimo ao acima exposto, dispõe o mesmo dispositivo legal que cabe à operadora de plano de saúde o ônus de provar e demonstrar o conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário em relação à doença preexistente.

Sucede que, não raras vezes, as operadoras de planos de saúde não exigem a realização de exames médicos prévios à contratação do plano pelo usuário, limitando-se a indagar se o consumidor é portador de alguma doença preexistente. Desconhecendo a existência de alguma enfermidade no ato da contratação, o usuário declara (mediante simples preenchimento de um campo em um contrato de adesão) que não possui doença preexistente.

Após a celebração do contrato, e tendo o usuário descoberto que possui doença preexistente, qual solução deverá ser adotada pela operadora de plano de saúde?

Para o Superior Tribunal de Justiça, não tendo a operadora de plano de saúde exigido a realização de exames médicos prévios à contratação, bem como não tendo o usuário agido de má-fé ao declarar não ser portador de doenças preexistentes, a recusa de cobertura constitui atitude ilícita.

Essa é a redação da nova súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

Ler 94 vezes Última modificação em Quinta, 26 Abril 2018 00:10

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