A relação de natureza consumerista e contratual mantida entre as operadoras de planos de saúde e os seus respectivos usuários é tradicionalmente marcada, sob o ponto de vista jurídico, por diversos questionamentos a respeito da licitude e legitimidade das limitações de cobertura estabelecidas pelos planos de saúde.

Ponto de especial relevância, no contexto dos mencionados questionamentos, repousa na cobertura de atendimentos de urgência e emergência para usuários cujos contratos de plano de saúde encontram-se em período de carência.

A esse respeito, dispõe o art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98, que os períodos de carência para cobertura de casos de urgência e emergência devem obedecer ao prazo máximo de 24 horas. Nesse contexto, o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) editou a Resolução CONSU n. 13, por meio da qual especificou que, nos casos de planos de saúde em período de carência, a cobertura de atendimentos de urgência e emergência limita-se às primeiras 12 horas de atendimento. Assim, ultrapassadas as 12 horas iniciais do atendimento, o paciente, em sendo necessária internação hospitalar (estando esta ainda em período de carência), deverá o paciente ser transferido à unidade pública de saúde (SUS) ou arcar com unidade particular, visto que estará cessada a responsabilidade financeira da operadora.

É de se recordar, porém, que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firme, cristalizado no enunciado nº. 302 da súmula de sua jurisprudência predominante, no sentido de considerar abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do usuário. Como conciliar, então, o entendimento sumulado do STJ com a limitação de atendimento à usuários com planos de saúde em períodos de carência (12 primeiras horas do atendimento emergencial)?

O próprio STJ, debruçando-se sobre a indagação acima, concluiu que a súmula 302 refere-se exclusivamente à segmentação hospitalar (e não ambulatorial). Assim, ultimadas as 12 horas iniciais do tratamento ambulatorial dos casos de urgência e emergência (para planos de saúde em períodos de carência, frise-se), “cessa, a partir de então, a responsabilidade da operadora”.

Processo de referência: REsp 1.764.859-RS