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Por ter sido diagnosticada com obesidade mórbida, há 03 anos, fiz cirurgia bariátrica. Acontece que, por conta da perda de peso, fiquei com excesso de pele. O plano de saúde deve cobrir esse tipo cirurgia?
No início, todos os Tribunais eram unânimes em deferir a cobertura da cirurgia reparatória, pós bariátrica.
Contudo, na atualidade, há uma tendência desse tipo de cirurgia só ser concedida judicialmente, caso não possua mero caráter estético, pois, inexiste evidência de urgência, nesse caso, e nem a cobertura se encontra prevista no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Dessa forma, caso sua situação se enquadre além de fins estéticos, terá direito à cobertura. Caso contrário, não.
Você sabia que os planos de saúde não estão obrigados a pagar procedimentos que não se encontram no rol da lista da ANS?
É que, infelizmente, têm sido cada vez mais frequentes as decisões judiciais que se posicionam no sentido de que os planos de saúde só estão obrigados a cobrir os procedimentos constantes na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS), sob o argumento, em resumo, de que uma das principais inovações da Lei dos Planos de Saúde foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora.
Além disso, as decisões judiciais favoráveis aos planos de saúde sempre pontuam que o rol mínimo de procedimentos da ANS é uma garantia para que o consumidor tenha direito à saúde a preços mais acessíveis.
Dessa forma, entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, os magistrados, que se posicionam no sentido de que a lista da ANS é exaustiva, escolhem a regra excepcional para aplicar à matéria em comento.
Não é o plano de saúde que determina qual tratamento médico será utilizado
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já tinha assentado entendimento de que é defeso ao plano de saúde estabelecer qual o tipo de procedimento a ser utilizado em cada doença, pois essa escolha compete ao profissional de saúde (ou seja, indicar a opção adequada para o tratamento de seu paciente).
Dessa forma, ao analisar recurso de uma paciente beneficiária de plano de saúde, o Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) seguiu o posicionamento do STJ para acolher o pedido da paciente, no sentido de ser-lhe garantido o tratamento indicado pela equipe médica, que escolheu o sistema menos invasivo, a fim de preservar-lhe a mobilidade, mesmo o procedimento almejado pela autora não estando contemplado nas tabelas médicas adotadas pelo mercado.
O relator do recurso salientou que a indicação proposta pelos médicos que assistem a paciente se baseou em exames e laudos médicos emitidos por ortopedistas de diversas clínicas que atestavam a necessidade da paciente se submeter a tratamento cirúrgico com urgência, mas que, apesar disso, só conseguiu fazê-la (cirurgia), após a justiça ter deferido a tutela, o que significou, 04 (quatro) meses de espera com dores e transtornos.
Por esse motivo, o plano de saúde também foi condenado no pagamento de indenização por danos morais.
(Processo de referência n° 0060138-59.2014.4.01.3400/DF)
Estou precisando me submeter à cirurgia de catarata, pois estou quase sem enxergar. Contudo, meu plano de saúde se negou a cobrir os gastos das lentes intraoculares, que são necessárias para o sucesso do procedimento. O que devo fazer?
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça declarou ser abusiva, e por que não dizer ilegal, a cláusula contratual que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata, caso o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998 (REsp nº 1.585.614).
Desse modo, se o seu contrato é anterior ao ano de 1998, o senhor tem 02 (duas) opções:
- a) pagar pelas lentes intraoculares para fazer logo a cirurgia de catarata para, posteriormente, requerer o reembolso da quantia despendida, devidamente atualizada ou
- b) propor demanda judicial com pedido de tutela para obrigar seu plano a custear as lentes para, assim, poder se submeter à cirurgia de catarata.
Plano de saúde continua obrigado a cumprir obrigações anteriores ao fim do contrato
A 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul deu provimento ao recurso de apelação interposto por uma professora que foi impedida dias antes pelo seu plano de saúde de realizar sua cirurgia bariátrica, já com a senha da fila “em mãos”, posto que comprovou nos autos que a operadora havia autorizado citado procedimento antes de encerrar o contrato coletivo com a empresa.
No seu voto, o relator do recurso no TJ-RS pontuou o seguinte: “a empresa encaminhou notificação ao plano de saúde em outubro de 2014, e o contrato foi encerrado em dezembro. Já a cirurgia foi autorizada pelo plano em novembro. Portanto, a cirurgia foi liberada antes do fim do contrato, e antes do fim das obrigações do plano”.
"A atitude da ré em cancelar a senha de autorização do procedimento cirúrgico mostrou-se abusiva, tendo em vista a evidente necessidade de realização da cirurgia, diante do quadro de obesidade mórbida com comorbidades, evidenciando a ilicitude da conduta adotada, sem atender à garantia dada", escreveu ainda no seu voto, o desembargador Lopes do Canto.
Segundo o magistrado, não houve apenas quebra de contrato, mas descumprimento de obrigação, o que causa "profunda angústia e dor psíquica" e, portanto, condenou o plano de saúde a pagar indenização no valor de R$ 10 mil a título de danos morais, além na obrigação de cobrir o procedimento cirúrgico da autora da ação.
(Proc ref: 001/1.14.0319584-7)
Operadora de plano de saúde coletivo não pode rescindir unilateralmente contrato, sem motivação idônea concreta
Lentamente, o Superior Tribunal de Justiça vem consolidando o entendimento de que a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo só é legal, caso seja comprovada motivação idônea pela operadora.
No primeiro julgamento sobre o tema (REsp 1.510.697), a Terceira Turma do STJ decidiu que o contrato de plano de saúde coletivo se caracteriza como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe ou empresa e a operadora (artigo 436, parágrafo único, do Código Civil): “Isso porque a estipulação do contrato de plano de saúde coletivo ocorre, naturalmente, em favor dos indivíduos que compõem a classe/empresa, verdadeiros beneficiários finais do serviço de atenção à saúde”, frisou a relatora Nancy Andrigui na ocasião.
Para a ministra, é inadmissível a rescisão unilateral imotivada que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano com tratamento em curso. Assim, a operadora que decidir rescindir o contrato unilateralmente deve apresentar motivação concreta, para que o consumidor vulnerável possa ser efetivamente informado e, eventualmente, buscar à justiça em situações de ilegalidade.
Além desse precedente acima, existem também outros julgados do Superior Tribunal de Justiça (REsp´s 1.701.600 e 1.553.013), onde prevaleceu o entendimento que em se tratando de planos coletivos de até 30 (trinta) beneficiários, é ilegal a rescisão unilateral imotivada pelo plano de saúde.
Assim, os posicionamentos acima descritos, tentam equilibrar a relação plano de saúde – usuário, na medida em que coíbem condutas abusivas por parte das operadoras, quando realizadas sem motivação idoneamente concreta.
