Displaying items by tag: cobertura
Quando meu filho nasceu, passou 41 dias internado no hospital, por complicações que tive no parto. O plano de saúde está cobrando por esses 11 dias, que ultrapassaram os 30. Isso é legal?
Os primeiros 30 (trinta) dias, a contar do nascimento, como a senhora deve saber, a lei que trata do assunto (artigo 12, inciso III, alínea “a”, da Lei nº 9.656/1998) garante cobertura assistencial ao recém-nascido. Por isso que o plano não está lhe cobrando pelos primeiros 30 (trinta) dias.
Nesse mesmo prazo, é assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente no plano de saúde, isento do cumprimento dos períodos de carência (artigo 12, inciso III, alínea "b", da Lei n.º 9.656/1998).
Entretanto, caso ultrapassado esse prazo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), através do julgamento de tema de repercussão geral (REsp nº 1.953.191-SP), publicado no Diário de Justiça Eletrônico do dia 23 de fevereiro de 2022, assentou o entendimento de que, caso o tratamento terapêutico de neonatal seja superior a 30 (trinta) dias, o recém nascido será equiparado a usuário do plano de saúde e, por isso, deverá recolher as quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria até a alta hospitalar, assim como acontece aos beneficiários sob tratamento assistencial em planos extintos.
Tratamento da infertilidade não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp 1.590.221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde.
Na situação desse último, decidiu-se pela necessidade de atenuação dos efeitos colaterais, previsíveis e evitáveis da quimioterapia, dentre os quais a falência ovariana, em atenção ao princípio médico primum non nocere e à norma que emana do art. 35-F da Lei n. 9.656/1998, e se concluiu pela manutenção da condenação da operadora à cobertura de parte do procedimento de reprodução assistida pleiteado, cabendo à beneficiária arcar com os eventuais custos a partir da alta do tratamento quimioterápico.
Diferente, portanto, do caso da fertilização “in vitro”, quando esse não é prescrito à parte para prevenir a infertilidade decorrente do tratamento para a endometriose, senão, como tratamento da infertilidade coexistente à endometriose e, por isso, a operadora do plano de saúde não está obrigada a cobri-lo.
É que, nessa situação, a fertilização “in vitro” não é o único recurso terapêutico para a patologia, mas uma alternativa à cirurgia que resolve o problema da infertilidade à ela associada.
(Processo de referência nº REsp nº 1.859.606-SP)
Por ter ocorrido sinistro, acionei a seguradora do carro. Acontece que a mesma informou que não tem cobertura, porque minha CNH está vencida. Isso está correto?
Na maioria das apólices, há previsão de exclusão da indenização a prejuízos relativos a danos ocorridos, quando o veículo é guiado por pessoa que não tenha a carteira de habilitação ou ainda, se a CNH do condutor estiver cassada ou recolhida.
Contudo, há posicionamentos dos Tribunais que entendem que para ser excluída a responsabilidade da seguradora pela falta de CNH do motorista, mesmo com previsão de cláusula excludente, conforme informado acima, deve-se comprovar o nexo de causalidade entre o comportamento do condutor e o resultado danoso.
Dessa forma, se o senhor teve culpa para o acidente de trânsito, o indeferimento da seguradora está correto.
D´outro lado, caso não tenha contribuído para o sinistro, poderá recorrer ao Poder Judiciário para ter direito à cobertura do seguro.
ANS está desobrigada de cobrir testes de Covid-19
Por conta de uma decisão em tutela (liminar) de urgência proferida pelo Tribunal Regional Federal da 5ª Região (TRF5), a Agência Nacional de Saúde (ANS) está desobrigada a incorporar o teste sorológico para Covid-19, no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Para o relator do caso, juiz convocado Leonardo Coutinho, “a imposição obrigatória de aplicação de testes em larga escala no setor sem que haja qualquer garantia de efetividade, gera risco à população beneficiária de planos de saúde e, em última análise, ao próprio funcionamento do serviço” (Pje 0807857-87.2020.4.05.0000)
Em nota, a ANS explica que a questão será levada para ser discutida pela Diretoria Colegiada da ANS, que avaliará a medida a ser tomada. Enquanto isso, conforme a nota, segue válida a resolução normativa 458, que desde o dia 29/06 obrigou os planos de saúde a oferecerem os exames sorológicos.
A Agência informou ainda que encontra-se em curso na ANS a avaliação técnica sobre a inclusão de testes sorológicos para detecção de anticorpos relacionados ao novo coronavírus no rol de coberturas obrigatórias.
Veja a íntegra da nota:
Nota de esclarecimento
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que foi proferida decisão, em sede de agravo de instrumento, suspendendo os efeitos da medida cautelar proferida na ação civil pública que determinou a inclusão dos testes sorológicos que detectam a presença de anticorpos produzidos pelo organismo após exposição ao Coronavírus no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
O tema será levado para discussão da Diretoria Colegiada da ANS, que avaliará a medida a ser tomada. Enquanto isso, segue válida a Resolução Normativa nº 458, que desde o dia 29/06 obrigou os planos de saúde a oferecerem os exames sorológicos - pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (com Diretriz de Utilização) para Covid-19.
A ANS esclarece que a decisão pela interposição de recurso foi baseada no risco que uma incorporação de tecnologia sem a devida análise criteriosa poderia causar para os beneficiários de planos de saúde. Estudos e análises de diversas sociedades médicas e de medicina diagnóstica apontam controvérsias técnicas em relação aos resultados desse tipo de exame e a possibilidade de ocorrência de alto percentual de resultados falso-negativos. Suscitam dúvidas também quanto ao uso desses exames para o controle epidemiológico da Covid-19. A decisão do Tribunal Regional Federal da 5ª Região, portanto, visa proteger os indivíduos e promover a saúde pública num cenário ainda incerto em relação à pandemia.
A Agência informa ainda que encontra-se em curso na ANS a avaliação técnica sobre a inclusão de testes sorológicos para detecção de anticorpos relacionados ao novo Coronavírus no rol de coberturas obrigatórias. Inclusive, a matéria estava em estudo antes mesmo da propositura da ação civil pública, sendo que a conclusão do mesmo está prevista para os próximos dias. O tema foi objeto de reunião realizada na sexta-feira (10/07) com representantes de todo o setor e de órgãos de defesa do consumidor, e voltará à pauta em nova reunião técnica sobre incorporação de tecnologias no rol.
A incorporações de novas tecnologias em saúde e/ou atualizações da cobertura assistencial mínima obrigatória vigente no âmbito da saúde suplementar não podem prescindir de rigorosas análises da sua viabilidade, efetividade, capacidade instalada, bem como de um debate amplo e democrático com todos os atores do setor. Dessa forma, portanto, a Agência continuará as análises para a tomada de decisão com critérios técnicos, como tem sido feito em todas as decisões para enfrentamento da pandemia.
A reguladora reforça, por fim, que está atenta ao cenário de evolução da pandemia pelo Coronavírus e tem trabalhado para garantir tanto a assistência aos beneficiários de planos de saúde, como o alinhamento com as políticas nacionais de saúde. Desde o início da pandemia, a Agência assegurou aos beneficiários de planos de saúde a cobertura obrigatória para o exame ARS-CoV-2 - pesquisa por RT – PCR e incluiu outros seis exames que auxiliam no diagnóstico e tratamento da Covid-19. (sic)
O médico de minha mãe prescreveu tratamento de "home care", só que, o plano de saúde negou a cobertura. Quem tem razão?
Informo ao senhor que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacífico nessa matéria, no sentido de que o serviço de “home care” (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e, por isso, não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.
Sendo assim, o senhor poderá pleitear, caso queira, a cobertura pelo plano de saúde do tratamento de “home care” de sua mãe, na justiça que, provavelmente, terá êxito.
Financiei um imóvel pelo SFH e, após 03 anos o pagamento da última prestação, resolvi acionar judicialmente a seguradora para pagamento do seguro, por conta de vício oculto no imóvel. A sentença foi desfavorável. Vale a pena recorrer?
A decisão de 1º grau (sentença) está alinhada com o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre essa matéria, pois essa Corte definiu, nos autos do REsp nº 1.803.627, que a ação para cobrar a cobertura securitária por vício de construção (vício oculto), no caso de apólice pública vinculada ao Sistema Financeiro de Habitação (SFH), deve ser ajuizada durante o prazo do financiamento ao qual o seguro está vinculado ou, no máximo, em até um ano após o término do contrato (ou seja, até o pagamento da última prestação pelo mutuário).
Como se pode ver, não vale a pena apelar (recorrer) para o Tribunal, pois, segundo seu relato, já se passaram 03 (três) anos (muito mais que 01 ano).
Realizei despesas com remédios para tratamento de saúde há 06 anos e que, até o momento, não foram ressarcidas pelo plano. Ainda há tempo de solicitar o reembolso?
Já resta pacificado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que o prazo prescricional a ser aplicado no caso de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos.
Dessa forma, ainda existe tempo hábil para o senhor requerer judicialmente o mencionado ressarcimento.
Processo de referência: REsp nº 1.756.283
Tenho contrato de financiamento de imóvel. Acontece que, ao comunicar vícios na construção, a seguradora indeferiu o pagamento do seguro, sob a alegação de que inexiste cobertura para esse tipo de sinistro. É verdade?
Até pouquíssimo tempo atrás, essa questão era bastante controvertida nos Tribunais brasileiros, pois uns julgadores entendiam que sim, deveria cobrir, enquanto que outros, posicionavam-se do lado oposto.
Contudo, na semana passada, no dia 27 de maio de 2020, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por definitivo, que o Sistema Financeiro de Habitação (SFH}) deve cobrir os vícios na construção.
Dessa forma, caso seu contrato tenha cobertura securitária e queira questionar esse indeferimento administrativo na justiça, certamente, terá grandes chances de sair vencedor e, assim, a seguradora será condenada a cobrir todo o prejuízo.
Processo de referência: REsp nº 1.804.965.
Fui diagnosticada com uma doença rara e o plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que não se encontra no rol da ANS. Quem tem razão?
Infelizmente, foi consolidado o entendimento em dezembro de 2019 no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que os planos de saúde não estão obrigados a cobrir procedimentos e eventos em saúde não constantes no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois este não é meramente exemplificativo (mas sim, taxativo; exaustivo).
Isso porque, o STJ entende que a elaboração do rol da ANS apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
Dessa forma, quem está com a razão, neste caso, é a ANS.
Há 06 anos, tive que me submeter a uma cirurgia de emergência que foi custeada com recurso próprio, porque o plano de saúde negou a cobertura. Posso solicitar o reembolso das despesas médico-hospitalares?
Essa questão do prazo para o usuário do plano de saúde ou seu representante legal requerer o reembolso de despesas médico-hospitalares, junto à respectiva operadora, foi definida no último dia 11 de março pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que fixou o prazo de 10 (dez) anos.
Dessa forma, resta definitivamente afastado o prazo trienal (de 03 anos) nos casos de reembolso de despesas médico-hospitalares por descumprimento contratual, porque, segundo o STJ, não se trata de nulidade de cláusula, mas sim, de ressarcimento decorrente da não cobertura por parte da seguradora.
Como pode ver, a senhora ainda tem 04 (quatro) anos para solicitar o reembolso das despesas médico-hospitalares (06 anos decorridos + 04 anos restantes = 10 anos).
Processos de referência: REsp nº 1.756.283 e 1.805.558.
