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Fui diagnosticada com uma doença rara e o plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que não se encontra no rol da ANS. Quem tem razão?
Infelizmente, foi consolidado o entendimento em dezembro de 2019 no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que os planos de saúde não estão obrigados a cobrir procedimentos e eventos em saúde não constantes no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois este não é meramente exemplificativo (mas sim, taxativo; exaustivo).
Isso porque, o STJ entende que a elaboração do rol da ANS apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
Dessa forma, quem está com a razão, neste caso, é a ANS.
União e respectivo Estado devem arcar com tratamento de pessoas carentes na forma da lei
Cada vez mais comum, tem sido as decisões do Poder Judiciário que condenam a União Federal e o respectivo Estado, no sentido de arcarem com tratamento de pessoa que comprova ser portadora de doença grave e sem condições de custear com as despesas dos medicamentos prescritos pelo profissional médico.
O mais recente, foi de um menino de 14 anos, que sofre de atrofia muscular espinhal (AME) do tipo II.
O interessado conseguiu comprovar que os custos do medicamento são no montante de R$ 3.000.000,00 ao ano, e que o mesmo é imprescindível para evitar a progressão da doença (ocasiona prejuízo nos movimentos voluntários, como segurar a cabeça, sentar e andar) e que sua família não possui condições financeiras para suportar os altos gastos do tratamento.
Além disso, restou comprovado nos autos que o medicamento prescrito é a única possibilidade de interrupção da progressão de sua doença, através de relatos médicos especializados.
Dessa forma, o Tribunal condenou a União e o respectivo Estado, no caso de Santa Catarina, a fornecerem o medicamento ao menino de 14 anos, no prazo máximo de 30 (trinta) dias.
(O número do processo não pode ser divulgado, por se tratar de interesse de menor de idade)
