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Por conta de decisões conflitantes sobre esse assunto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, em outubro, escolher um único processo que trata desse tema para definir a controvérsia.

Desse modo, assim que o REsp nº 1.870.834 for julgado pelo STJ, restará decidido se os planos de saúde estão obrigados a custear as cirurgias plásticas após a realização da bariátrica ou não.

Se é mais vantajoso ou não, somente após a análise do contrato originário, juntamente com o novo, é que poderá ser emitida uma resposta conclusiva sobre sua situação.

Antecipadamente, contudo, informo-lhe que a lei dos planos de saúde é do ano de 1998 (Lei nº 9.656) e, como o contrato do senhor é de data anterior (1996), as regras do novo plano não podem ser aplicados ao seu contrato que é antigo (há ainda cláusulas mais benéficas ao consumidor), conforme restou decidido no Supremo Tribunal Federal (STF), através do RE nº 948.634.

Entretanto, caso migre para plano sob novo regime, a lei dos planos de saúde passará a reger seu contrato com a operadora.

Não, não está, pois é ilegítimo o recolhimento de contribuição previdenciária sobre os valores pagos aos profissionais contribuintes individuais e cooperados pela prestação de serviços de saúde.

Dessa forma, as operadoras dos planos de saúde estão desobrigadas de recolher a contribuição previdenciária dos valores repassados aos médicos credenciados devido ao fato de a prestação de serviços médico-hospitalares ocorrer por meio de terceiros (cooperados e autônomos) e não diretamente.

Isso porque, a interpretação que se tem emprestado aos artigos 195, inciso I, da Constituição e 22, incisos III e IV, da Lei 8.212/91 é de que os valores pagos aos médicos credenciados pelas operadoras de planos de saúde escapam do aspecto material da hipótese de incidência da contribuição previdenciária patronal, pois tais valores não remuneram serviços prestados pela empresa, e sim, aos segurados do plano de saúde.

Ao analisar um recurso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) se afastou do disposto no parágrafo 1º, do artigo 30, da Lei nº 9.656 (Lei dos Planos de Saúde - estipula o período mínimo de 6 meses e o máximo de 24 meses de permanência), para determinar que um ex-funcionário, demitido há mais de 10 (dez) anos, permaneça no plano de saúde empresarial que, desde a data de seu desligamento da empresa, paga no valor integral.

Isso porque, à luz da chamada responsabilidade pela confiança, não há como ser excluído do plano:

“Esse exercício agora, passados dez anos e quando os beneficiários já contavam com idade avançada, gera situação de desequilíbrio inadmissível entre as partes. (...) O princípio da boa-fé objetiva torna inviável a exclusão do ex-empregado e sua esposa do plano empresarial”, pontuou a relatora do caso, Ministra Nancy Andrighi.

Precedente: REsp nº 1.879.503.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) determina, no parágrafo 2º do artigo 35-E, que apenas nos contratos individuais a aplicação de cláusula de reajuste depende de aprovação da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Dessa forma, pela regra geral, o reajuste de plano coletivo não está condicionado à autorização da Agência.

Contudo, caso o Poder Judiciário seja provocado pelo interessado quanto ao índice de reajuste da mensalidade de contrato coletivo de plano de saúde, a operadora deve comprovar documentalmente ou por perícia técnica a compatibilidade do aumento.

Caso não comprove, será possível utilizar os índices determinados pela ANS como limitação.

Precedente: RESp nº 1.848.022.

É que a Lei nº 9.656/1998, no seu artigo 30 dispõe que o beneficiário de plano de saúde coletivo em decorrência de vínculo empregatício terá direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, desde que assuma o seu pagamento integral.

O período da manutenção, no entanto, é limitado a 24 (vinte e quatro) meses, com período mínimo de 6 meses de manutenção, conforme previsto no parágrafo 1º, do dispositivo legal mencionado no parágrafo anterior.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) resolveu acolher a sugestão da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) nacional para suspender o reajuste anual dos planos de saúde coletivos por adesão, do período compreendido de maio a dezembro de 2020, em decorrência da grave crise sanitária que o país vivencia por conta da pandemia da Covid-19.

No último dia 13 de agosto do corrente ano, a Agência Nacional de Saúde (ANS) decidiu incorporar ao rol de procedimento e eventos em saúde o teste sorológico da Covid-19 (detectar a presença de anticorpos produzidos pelo organismo após a exposição ao vírus).

Podem realizar o teste pacientes com Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), a partir do oitavo dia do início dos sintomas.

Além de crianças ou adolescentes com quadro suspeito de Síndrome Multissistêmica Inflamatória pós-infecção pelo coronavírus.

Estão excluídos da norma pacientes que já tenham realizado o teste sorológico, com resultado positivo; pacientes que tenham realizado o teste sorológico, com resultado negativo, há menos de uma semana, exceto para crianças e adolescentes com quadro suspeito.

Também não poderão fazer o exame pacientes cuja prescrição tem finalidade de rastreamento, retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado, e verificação de imunidade pós-vacinal.

Esclarecemos, de início que, nesse caso, a operadora do plano de saúde coletivo empresarial pode cancelar unilateralmente o contrato, desde que observados os prazos, estando, ao mesmo tempo, desobrigada de fornecer plano individual ao consumidor.

Contudo, o senhor tem direito de fazer a portabilidade, em novo contrato, observando os prazos de carência do plano anterior (Resolução nº 438/2019, da ANS).

Com o julgamento ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos autos do REsp nº 1.756.283, um pouco antes do início do recesso do mês de julho, houve a unificação dos entendimentos da matéria no STJ, no sentido de que é de 10 (dez) anos o prazo prescricional para o exercício da pretensão de reembolso das despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro-saúde), mas que deixaram de ser pagas pela operadora.