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ANS está desobrigada de cobrir testes de Covid-19
Por conta de uma decisão em tutela (liminar) de urgência proferida pelo Tribunal Regional Federal da 5ª Região (TRF5), a Agência Nacional de Saúde (ANS) está desobrigada a incorporar o teste sorológico para Covid-19, no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Para o relator do caso, juiz convocado Leonardo Coutinho, “a imposição obrigatória de aplicação de testes em larga escala no setor sem que haja qualquer garantia de efetividade, gera risco à população beneficiária de planos de saúde e, em última análise, ao próprio funcionamento do serviço” (Pje 0807857-87.2020.4.05.0000)
Em nota, a ANS explica que a questão será levada para ser discutida pela Diretoria Colegiada da ANS, que avaliará a medida a ser tomada. Enquanto isso, conforme a nota, segue válida a resolução normativa 458, que desde o dia 29/06 obrigou os planos de saúde a oferecerem os exames sorológicos.
A Agência informou ainda que encontra-se em curso na ANS a avaliação técnica sobre a inclusão de testes sorológicos para detecção de anticorpos relacionados ao novo coronavírus no rol de coberturas obrigatórias.
Veja a íntegra da nota:
Nota de esclarecimento
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que foi proferida decisão, em sede de agravo de instrumento, suspendendo os efeitos da medida cautelar proferida na ação civil pública que determinou a inclusão dos testes sorológicos que detectam a presença de anticorpos produzidos pelo organismo após exposição ao Coronavírus no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
O tema será levado para discussão da Diretoria Colegiada da ANS, que avaliará a medida a ser tomada. Enquanto isso, segue válida a Resolução Normativa nº 458, que desde o dia 29/06 obrigou os planos de saúde a oferecerem os exames sorológicos - pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (com Diretriz de Utilização) para Covid-19.
A ANS esclarece que a decisão pela interposição de recurso foi baseada no risco que uma incorporação de tecnologia sem a devida análise criteriosa poderia causar para os beneficiários de planos de saúde. Estudos e análises de diversas sociedades médicas e de medicina diagnóstica apontam controvérsias técnicas em relação aos resultados desse tipo de exame e a possibilidade de ocorrência de alto percentual de resultados falso-negativos. Suscitam dúvidas também quanto ao uso desses exames para o controle epidemiológico da Covid-19. A decisão do Tribunal Regional Federal da 5ª Região, portanto, visa proteger os indivíduos e promover a saúde pública num cenário ainda incerto em relação à pandemia.
A Agência informa ainda que encontra-se em curso na ANS a avaliação técnica sobre a inclusão de testes sorológicos para detecção de anticorpos relacionados ao novo Coronavírus no rol de coberturas obrigatórias. Inclusive, a matéria estava em estudo antes mesmo da propositura da ação civil pública, sendo que a conclusão do mesmo está prevista para os próximos dias. O tema foi objeto de reunião realizada na sexta-feira (10/07) com representantes de todo o setor e de órgãos de defesa do consumidor, e voltará à pauta em nova reunião técnica sobre incorporação de tecnologias no rol.
A incorporações de novas tecnologias em saúde e/ou atualizações da cobertura assistencial mínima obrigatória vigente no âmbito da saúde suplementar não podem prescindir de rigorosas análises da sua viabilidade, efetividade, capacidade instalada, bem como de um debate amplo e democrático com todos os atores do setor. Dessa forma, portanto, a Agência continuará as análises para a tomada de decisão com critérios técnicos, como tem sido feito em todas as decisões para enfrentamento da pandemia.
A reguladora reforça, por fim, que está atenta ao cenário de evolução da pandemia pelo Coronavírus e tem trabalhado para garantir tanto a assistência aos beneficiários de planos de saúde, como o alinhamento com as políticas nacionais de saúde. Desde o início da pandemia, a Agência assegurou aos beneficiários de planos de saúde a cobertura obrigatória para o exame ARS-CoV-2 - pesquisa por RT – PCR e incluiu outros seis exames que auxiliam no diagnóstico e tratamento da Covid-19. (sic)
O médico de minha mãe prescreveu tratamento de "home care", só que, o plano de saúde negou a cobertura. Quem tem razão?
Informo ao senhor que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento pacífico nessa matéria, no sentido de que o serviço de “home care” (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e, por isso, não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.
Sendo assim, o senhor poderá pleitear, caso queira, a cobertura pelo plano de saúde do tratamento de “home care” de sua mãe, na justiça que, provavelmente, terá êxito.
Tenho 75 anos e era dependente do plano de saúde do meu ex-marido, via convenção coletiva, desde o divórcio, em 2000. Acontece que ele faleceu em dezembro do ano passado, e em janeiro/2020, fui excluída, sem qualquer aviso, do plano. Está correto?
Tendo em vista o tempo que a senhora é beneficiária do plano de saúde do seu ex, na condição de dependente (há 03 décadas); sua idade avançada e a situação atual de pandemia por conta da Covid-19, caso opte em impugnar essa exclusão na justiça, terá grandes chances de ganhar uma tutela/liminar para ser reinserida no antigo plano de saúde.
Celebrei um acordo com uma empresa para fins de desligamento. Acontece que ao tentar permanecer no plano de saúde, com os mesmos prazos de carência e valores, a operadora negou meu pedido, alegando falta de amparo legal. Isso está correto?
Não, não está.
Isso porque, o artigo 30, da Lei nº 9.656/98 assegura ao cidadão que foi demitido sem justa causa ou se aposentou, o direito de se manter no plano de saúde, nas mesmas condições quando estava trabalhando junto à empresa.
Acrescente-se a isso que, mesmo no caso do senhor que foi celebrado um acordo entre o empregador e o empregado, os Tribunais brasileiros têm entendimento de que a norma mencionada acima deve ser interpretada de modo favorável ao trabalhador/consumidor, pois é a parte hipossuficiente (mais fraca) na relação jurídica.
Dessa forma, se resolver impugnar essa negativa administrativa na justiça, terá grandes chances de conseguir ser reincluído no plano de saúde, nos moldes anteriores (idênticos prazos de carência e valores da mensalidade).
Cancelei meu plano de saúde, porque aplicou reajuste abusivo na mensalidade. Acontece que agora, foi-me cobrado multa. Tenho que pagar?
O entendimento majoritário e vigente sobre esse assunto é no sentido de que é ilegal a cobrança de multa de segurado que rescindiu o contrato de plano de saúde, ainda mais, quando esse rompimento se deu de forma motivada, posto que em razão do reajuste abusivo.
Acrescente-se a isso o fato de que a penalidade prevista (multa) na Resolução Normativa nº 195/09 da Agência Nacional de Saúde (ANS) foi derrubada, desde 2014, por conta de uma Ação Civil Pública ajuizada pelo Procon.
Dessa forma, em decidindo por impugnar essa cobrança da multa na justiça, o senhor terá grandes chances de sair vitorioso.
Posso incluir neto no meu plano de saúde?
A Resolução Normativa nº 195, da Agência Nacional de Saúde (ANS), autoriza a inclusão de dependentes de grupo familiar até o terceiro grau de parentesco, desde que previsto no contrato.
Dessa forma, desde que haja cláusula contratual, o senhor poderá incluir seu neto, na condição de dependente do plano de saúde.
Registre-se, por oportuno, que essa inclusão independe da existência de dependência econômica do menor em relação ao titular do plano.
Plano de saúde é condenado a custear teste de pessoas que residem com paciente com Covid-19
Uma liminar concedida pela juíza da 3ª Vara Cível de Águas Claras determinou que o Bradesco Saúde custeie ou autorize tratamento de 03 (três) beneficiários consistentes no acompanhamento da Covid-19.
Além disso, o plano de saúde terá que autorizar os exames de testagem em caso de nova solicitação médica.
A magistrada salientou que o deferimento do pedido se deve ao fato de que “o potencial lesivo da pandemia em termos de transmissibilidade é tamanho que pôs alerta geral todo o mundo, com repercussões que ultrapassam a preocupação exclusiva com a saúde” e, por conta disso, “a necessidade da testagem deve abranger tanto pessoas que apresentem sintomas quanto aquelas que tiverem contato com casos confirmados”, finalizou na sua decisão, que ainda pode ser reformada por recurso da operadora.
Processo de referência: 0707171-37.2020.8.07.0020.
Após 04 anos de aumento mensal do plano de saúde, por entender abusivo, resolvi reclamar na justiça. Acontece que um vizinho me informou que o prazo já passou para isso, é verdade?
Se o seu contrato for “novo”, infelizmente, seu vizinho está correto, pois o prazo é de apenas 03 (três) anos.
É que, como nesse caso, o senhor pretende questionar o pagamento indevido ao plano de saúde, contra fundamento constante em cláusula de reajuste considerada abusiva, o prazo é trienal, segundo o Código Civil de 2002 (vigente).
Contudo, caso seu contrato seja anterior à vigência do CC/2002, esse prazo será de 20 (vinte) anos, pois a norma que será aplicada será a do Código Civil de 1916.
E, nessa situação, ainda estará em tempo de impugnar o que entende que está sendo feito de maneira ilegal pela operadora.
(Tema 610 – REsp´s 1.361.182/RS e 1.360.969/RS)
Realizei despesas com remédios para tratamento de saúde há 06 anos e que, até o momento, não foram ressarcidas pelo plano. Ainda há tempo de solicitar o reembolso?
Já resta pacificado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que o prazo prescricional a ser aplicado no caso de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos.
Dessa forma, ainda existe tempo hábil para o senhor requerer judicialmente o mencionado ressarcimento.
Processo de referência: REsp nº 1.756.283
Faço parte de um plano de saúde coletivo da empresa onde trabalho. Acontece que a operadora resolveu cancelar o plano, sem a devida comunicação. Isso está correto?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, recentemente, que se o cancelamento do contrato parte da operadora, ou seja, unilateral e imotivadamente pelo plano de saúde, essa só o pode fazer, após o período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação individual, ou seja, junto a cada usuário, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
Esse entendimento se baseia no princípio da transparência, com o intuito de assegurar ao consumidor dos planos de saúde uma tomada de decisão consciente, já que o usuário do plano é a parte vulnerável da relação jurídica contratual dessa natureza.
Assim, como no caso relatado pelo senhor, a operadora não o fez de forma individualizada, esse procedimento não está correto, podendo, caso queira, questioná-lo na justiça.
