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Depende.

Se o seu contrato é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado à nova legislação (lei dos planos de saúde), os Tribunais brasileiros têm se posicionado no sentido de que o reajuste por idade, é válido, conforme previsto no contrato pactuado, com exceção dos casos em que a idade for irrazoável ou desproporcionalmente discriminatória (Tema 952, STJ).

D´outro lado, caso seu contrato seja posterior a janeiro de 1999 ou tenha sido adaptado, no caso dos antigos, deve-se aplicar os reajustes anuais dos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Infelizmente, foi consolidado o entendimento em dezembro de 2019 no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que os planos de saúde não estão obrigados a cobrir procedimentos e eventos em saúde não constantes no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois este não é meramente exemplificativo (mas sim, taxativo; exaustivo).

Isso porque, o STJ entende que a elaboração do rol da ANS apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Dessa forma, quem está com a razão, neste caso, é a ANS.

Essa questão do prazo para o usuário do plano de saúde ou seu representante legal requerer o reembolso de despesas médico-hospitalares, junto à respectiva operadora, foi definida no último dia 11 de março pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que fixou o prazo de 10 (dez) anos.

Dessa forma, resta definitivamente afastado o prazo trienal (de 03 anos) nos casos de reembolso de despesas médico-hospitalares por descumprimento contratual, porque, segundo o STJ, não se trata de nulidade de cláusula, mas sim, de ressarcimento decorrente da não cobertura por parte da seguradora.

Como pode ver, a senhora ainda tem 04 (quatro) anos para solicitar o reembolso das despesas médico-hospitalares (06 anos decorridos + 04 anos restantes = 10 anos).

Processos de referência: REsp nº 1.756.283 e 1.805.558.

Infelizmente, é verdade sim.

É que, as operadoras de planos de saúde só estão obrigadas a fornecer os medicamentos registrados junto à Anvisa.

Caso contrário, não.

Com o julgamento de recursos repetitivos do Tema 952 pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), restou decidido que é válido o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do benefício desde que:

a) haja previsão no contrato;

b) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais e reguladores e

c) não sejam aplicados percentuais desarrozoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

A partir de então, passou-se à discussão sobre a possibilidade ou não de se aplicar essa mesma tese sobre os planos coletivos, através de 02 (duas) questões:

a) a validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária e

b) o ônus da prova da base atuarial do reajuste.

Dessa forma, no próximo dia 10 de fevereiro, será realizada audiência pública para se decidir acerca deste assunto, pois já há muitas ações judiciais em tramitação sobre este tema.

É que, infelizmente, têm sido cada vez mais frequentes as decisões judiciais que se posicionam no sentido de que os planos de saúde só estão obrigados a cobrir os procedimentos constantes na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS), sob o argumento, em resumo, de que uma das principais inovações da Lei dos Planos de Saúde foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora.

Além disso, as decisões judiciais favoráveis aos planos de saúde sempre pontuam que o rol mínimo de procedimentos da ANS é uma garantia para que o consumidor tenha direito à saúde a preços mais acessíveis.

Dessa forma, entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, os magistrados, que se posicionam no sentido de que a lista da ANS é exaustiva, escolhem a regra excepcional para aplicar à matéria em comento.

É entendimento praticamente uníssono e pacífico nos Tribunais brasileiros que as operadoras de planos de saúde não podem excluir determinado tratamento, quando indispensável à saúde do(a) segurado(a), pois o plano de saúde não pode limitar:

a) as doenças a serem cobertas;

b) os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas e nem muito menos

c) a cobertura de medicamentos recomendados ao(à) paciente (Resolução da ANS e artigo 757, CC).

Dessa forma, quem tem razão é a senhora, pois tem direito de ter a devida cobertura pelo seu plano de saúde dos medicamentos prescritos pelo médico para seu tratamento oncológico.

A dúvida do senhor é bastante pertinente, pois em todo o país há decisões conflitantes sobre esse assunto, pois alguns magistrados entendem que a responsabilidade é toda da operadora do plano de saúde, enquanto que outros se posicionam no sentido de que, sendo a internação por transtornos psiquiátricos superior a 30 (trinta) dias, o usuário é responsável pelo pagamento de parte dessa internação hospitalar.

Dessa forma, a fim de pôr fim à essa controvérsia, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidirá em breve essa questão, através do ProAfR no REsp nº 1.755.866-SP.

Caso defina que a responsabilidade é toda do plano de saúde, independentemente da quantidade de dias de internação, o senhor é quem terá razão. Caso contrário, será legal a cobrança feita diretamente à sua mãe e, dessa forma, terá que arcar com parte da internação hospitalar.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é obrigação das operadoras dos planos de saúde de comunicar aos seus beneficiários, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, o descredenciamento não só de entidades hospitalares, como também das clínicas médicas, ainda que a iniciativa da rescisão do contrato tenha partido da própria clínica (Súmula 608, STJ).

É que, para o STJ, embora a Lei dos Planos de Saúde mencione apenas o termo “entidade hospitalar”, essa expressão, à luz dos princípios do direito do consumidor, deve ser entendida como gênero, englobando, assim, as clínicas, laboratórios, consultórios médicos e demais serviços conveniados.

Situação interessante que foi posta por uma cliente junto ao escritório, foi a seguinte: iniciou tratamento de câncer com sessões de quimioterapia em um hospital credenciado pelo seu plano de saúde.

Contudo, durante o tratamento, foi informada que deveria suspender o tratamento no hospital escolhido, posto que o mesmo havia sido descredenciado.

Então, aflita, questionou se teria mesmo que procurar outro estabelecimento médico para dar continuidade ao seu tratamento (?).

Em resposta à consulta, foi importante frisar que inexiste norma legal que preveja esse tipo de situação.

Entretanto, por construção jurisprudencial (decisões dos Tribunais Superiores), os juízes têm determinado que a operadora de plano de saúde mantenha o atendimento médico ao paciente, no mesmo hospital/clínica onde iniciou o tratamento.

Esse posicionamento tem se baseado na função social do contrato e no princípio da boa-fé objetiva que possuem como finalidade evitar mudanças na execução repentina do ajuste em prejuízo exclusivo da parte vulnerável da relação negocial, no caso, o paciente.