Displaying items by tag: operadora

Em decisão recente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde estão obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras.

É que, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS), na hipótese de tratamento em hospital público, inexistiria razão de ser, que não fosse feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada.

Contudo, restou pontuado que citada restituição deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato, a fim de preservar os interesses do beneficiário, sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde.

Essa decisão alcança todos os processos que tratam de matéria idêntica, beneficiando àqueles que ajuizaram ação judicial, independentemente, se o atendimento foi de urgência, emergência ou não.

Ao aderir ao plano de saúde, o cidadão concorda com as cláusulas constantes no contrato imposto pela operadora, podendo, caso tenha razão, discutir possíveis nulidades nas regras avençadas.

Esses vícios tornam-se ainda mais evidentes, quando o plano de saúde não informa o consumidor sobre modificações ocorridas no contrato pactuado.

Recentemente, por exemplo, a justiça de Brasília condenou a Odontoprev S.A. a cobrir tratamento dentário do autor da ação e ainda, pagar-lhe indenização por danos morais no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), porque foi verificado que a operadora cancelou unilateral e indevidamente o plano odontológico contratado com a empresa, vez que não avisou previamente ao autor sobre citada rescisão, o que lhe ocasionou mais que dissabores e contrariedade à Lei nº 9.656/98.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça declarou ser abusiva, e por que não dizer ilegal, a cláusula contratual que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata, caso o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998 (REsp nº 1.585.614).

Desse modo, se o seu contrato é anterior ao ano de 1998, o senhor tem 02 (duas) opções:

1. a) pagar pelas lentes intraoculares para fazer logo a cirurgia de catarata para, posteriormente, requerer o reembolso da quantia despendida, devidamente atualizada ou
2. b) propor demanda judicial com pedido de tutela para obrigar seu plano a custear as lentes para, assim, poder se submeter à cirurgia de catarata.

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento segundo o qual as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo, os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários.

A relatora do recurso (REsp nº 1.776.047), Ministra Isabel Gallotti, explicou que a Lei nº 9.656/1998 distinguiu três espécies de contratação de plano ou seguro de assistência à saúde – individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão –, cujas características foram regulamentadas pela diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) na Resolução Normativa 195.

Segundo a magistrada, o plano individual ou familiar pode receber adesões livremente de pessoas naturais, “sendo lícitas as cláusulas contratuais que estabeleçam prazos de carência e exigências mais severas ou coberturas parciais temporárias para os casos de doenças preexistentes”.

Já o plano empresarial é destinado ao conjunto de indivíduos ligados à determinada pessoa jurídica por vínculo jurídico empregatício ou estatutário, podendo a cobertura abranger sócios, administradores, funcionários demitidos, aposentados e estagiários, bem como seus familiares.

Por fim, no coletivo por adesão, podem aderir aqueles que tenham vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais, entidades de classe, sindicatos, cooperativas e entidades estudantis.

A ministra esclareceu que, para as duas espécies de contratação coletiva – empresarial ou por adesão –, a Resolução nº 195 proíbe que as operadoras “selecionem riscos entre os beneficiários mediante o acréscimo de exigências diversas das necessárias para o ingresso nos quadros da pessoa jurídica contratante”. No entanto, permite a inclusão de cláusula que preveja o encerramento do contrato ou a suspensão das coberturas, observando, no caso de rescisão imotivada, o prazo mínimo de 12 meses de vigência da contratação e a notificação com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

É que, para a ministra, a distinção entre os planos individuais ou familiares e os de natureza coletiva feita pela lei e pela ANS “teve por objetivo conferir maior proteção aos titulares de planos individuais, diante da posição de maior vulnerabilidade do consumidor singularmente considerado e, também, inserir mecanismo destinado a permitir que, nos contratos coletivos, a pessoa jurídica contratante exerça o seu poder de barganha na fase de formação do contrato, presumindo-se que o maior número de pessoas por ela representadas desperte maior interesse da operadora do plano de saúde”.

A relatora ainda ressaltou que, no caso da empresa de pequeno porte, o reduzido número de filiados impõe que “a eventual necessidade de tratamento dispendioso por parte de um ou de poucos deles seja dividida apenas entre eles, ensejando a incidência de elevados reajustes no valor das mensalidades e, em consequência, a excessiva onerosidade para o usuário suportar a manutenção do plano de saúde, inclusive em decorrência da reduzida margem de negociação da empresa estipulante”.

Segundo Gallotti, essas circunstâncias tornam as bases atuariais dos contratos de planos de saúde coletivos com poucos aderentes semelhantes às das modalidades individual ou familiar, sendo essa a razão pela qual a ANS estabelece regras de agrupamento de contratos com menos de 30 usuários, quantidade que instituiu como vetor para a apuração do reajuste das mensalidades de cada um dos planos agrupados.

“Tais contratos devem ser agrupados com a finalidade de redução do risco de operação e apuração do cálculo do percentual de reajuste de cada um deles, com a óbvia finalidade de ensejar a manutenção do equilíbrio financeiro e atuarial da carteira da operadora, evitando, com isso, sejam fadados à extinção, desvirtuando o próprio escopo inerente a contratos de plano de saúde”, pontuou a relatora em seu voto.

A 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul deu provimento ao recurso de apelação interposto por uma professora que foi impedida dias antes pelo seu plano de saúde de realizar sua cirurgia bariátrica, já com a senha da fila “em mãos”, posto que comprovou nos autos que a operadora havia autorizado citado procedimento antes de encerrar o contrato coletivo com a empresa.

No seu voto, o relator do recurso no TJ-RS pontuou o seguinte: “a empresa encaminhou notificação ao plano de saúde em outubro de 2014, e o contrato foi encerrado em dezembro. Já a cirurgia foi autorizada pelo plano em novembro. Portanto, a cirurgia foi liberada antes do fim do contrato, e antes do fim das obrigações do plano”.

"A atitude da ré em cancelar a senha de autorização do procedimento cirúrgico mostrou-se abusiva, tendo em vista a evidente necessidade de realização da cirurgia, diante do quadro de obesidade mórbida com comorbidades, evidenciando a ilicitude da conduta adotada, sem atender à garantia dada", escreveu ainda no seu voto, o desembargador Lopes do Canto.

Segundo o magistrado, não houve apenas quebra de contrato, mas descumprimento de obrigação, o que causa "profunda angústia e dor psíquica" e, portanto, condenou o plano de saúde a pagar indenização no valor de R$ 10 mil a título de danos morais, além na obrigação de cobrir o procedimento cirúrgico da autora da ação. 

(Proc ref: 001/1.14.0319584-7)

Para a juíza de Direito Karina Albuquerque Aragão de Amorim, da 33ª vara Cível do Recife/PE, que já analisou esse tema, a cláusula contratual que prevê esse tipo de pagamento não é abusiva.

Entenda o caso: nos autos consta que a segurada foi internada emergencialmente em clínica para tratamento psiquiátrico por causa do grave risco de morte. No entanto, em contato com a seguradora, foi informada de que a operadora cobriria apenas as despesas correspondentes aos primeiros 30 dias de internação, cobrando, a partir de então, coparticipação de 50% das despesas dos demais dias.

Ato contínuo, a segurada alegou ser abusiva a cláusula contratual que prevê a coparticipação, alegando não ter condições financeiras de arcar com as despesas, já que precisou ficar 90 dias internada; e requereu indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil.

Desse modo, de acordo com os fatos e documentos apresentados pelas partes, no momento de julgar o caso, a magistrada afastou a alegação de abusividade da cláusula contratual, dando razão à seguradora, sob o seguinte argumento:

“O contrato firmado entre as partes e acostado à inicial indica de forma clara que a cobertura hospitalar psiquiátrica garantirá, por ano de vigência do seguro, 30 dias de internação em hospital ou unidade de terapia para o segurado portador de transtornos psiquiátricos em situação de crise, havendo coparticipação do segurado em 50% das despesas médicas hospitalares a partir do dia que ultrapassar o prazo definido.”

A juíza ainda sopesou, na sua decisão, o entendimento do STJ segundo o qual inexiste ilegalidade ou abusividade da cláusula que preveja limitação temporal de custeio integral da internação com previsão de coparticipação do segurado para custear o tratamento após superado o prazo previsto.

Assim, a autora da ação teve seus pedidos indeferidos em primeira instância.

(Proc ref: 0024087-56.2018.8.17.2001)

Em sede de decisão de 1ª instância, a justiça de Santo Amaro (SP) determinou que um plano de saúde atenda uma paciente com endometriose.

Segundo consta no processo, a usuária do plano necessitava de tratamento urgente para a doença, porém o plano de saúde contratado alegou que, além de estar no período de carência, a mesma não tinha informado sobre a doença no momento da contratação.

A magistrada acolheu o pedido da mulher, porque constatou que “não pode ser negada com base na inexatidão das informações prestadas no momento da contratação”, já que “incumbia à ré cercar-se das devidas cautelas antes da contratação. Trata-se de empresa que atua na área da saúde e reúne, portanto, conhecimento e condições para verificar a existência de eventuais enfermidades dos contratantes”.

É que, para a juíza, em obediência à Súmula nº 103, TJSP, é considerado abusivo negar o atendimento de urgência, a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98.

(Proc ref nº 1026619-17.2018.8.26.0002)

Em harmonia com posicionamentos anteriores sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça reafirmou, recentemente, que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer plano de saúde individual se atuam somente com coletivos (REsp 1.773.059).

"O STJ já afirmou que não é ilegal a recusa de operadoras de planos de saúde de comercializarem planos individuais por atuarem apenas no segmento de planos coletivos. Não há norma legal alguma obrigando-as a atuar em determinado ramo de plano de saúde", pontuou a relatora do recurso, a ministra Isabel Gallotti,

Segundo a ministra, a cobertura do atendimento nos casos de emergência ou de urgência é obrigatória. "Por outro lado, a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a oferecer plano individual a ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa após o direito de permanência temporária no plano coletivo esgotar-se, sobretudo se ela não disponibilizar no mercado esse tipo de plano o que não pode ser equiparado ao cancelamento do plano privado de assistência à saúde feito pelo próprio empregador, ocasião em que podem incidir os institutos da migração ou da portabilidade de carências", explica.

Realmente, as operadoras de cartão de crédito, desde agosto de 2018, vêm modificando as regras para o uso de milhas acumuladas, sob o pretexto de coibir o mercado paralelo de pontos.

A primeira delas foi limitar a quantidade de beneficiários de resgate de passagens com pontos a 25 pessoas por ano, enquanto que a segunda, foi punir com suspensão do programa e cancelamento dos pontos quem infringir as regras do programa ou agir com má-fé.

Contudo, como o senhor é cliente antigo (anterior a essas modificações), já que tem muitos pontos acumulados, essas novas regras não podem atingi-lo, em observância ao direito adquirido.

Esse inclusive foi o entendimento adotado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo que, ao analisar caso idêntico ao do senhor, autorizou o dono de cartão de crédito a usar os respectivos pontos para comprar passagens aéreas.

Proc Ref: Agravo de Instrumento nº 2020483-56.2019.8.26.0000