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Você sabia que criança sob guarda é considerada dependente natural em plano de saúde?
Em observância aos princípios da isonomia e da proteção integral às crianças e aos adolescentes (artigo 33, parágrafo 3º, do Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que uma criança sob guarda deve ser equiparada ao filho natural do titular para efeitos de inclusão em plano de saúde, não podendo, portanto, ser inserida como beneficiária do plano apenas como dependente agregada.
Minha mãe está em tratamento domiciliar e necessita de alguns medicamentos. Acontece que o plano de saúde se negou a pagá-los. Isso está correto?
A exclusão de medicamentos do tratamento domiciliar das exigências mínimas dos planos de saúde consta do artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998.
Isso significa dizer que as operadoras não precisam pagar pelos remédios de uso comum, facilmente adquiríveis em farmácias e que não dependem de supervisão de profissional habilitado.
As únicas exceções a essa regra são os remédios antineoplásicos orais (e correlacionados), usados em tratamento de câncer; a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.
Como se pode ver, caso os medicamentos de sua mãe não se enquadrem nas exceções especificadas no parágrafo anterior, a negativa do plano de saúde está correta.
Caso contrário, está equivocada e poderá, querendo, impugnar essa negativa na justiça.
Meu pai acabou de falecer e eu era sua dependente no plano de saúde. Tenho direito de continuar no plano?
No caso de falecimento do titular do plano de saúde, os membros do grupo familiar (dependentes e agregados) podem permanecer como beneficiários no plano, desde que assumam o pagamento integral da mensalidade.
Como se pode ver, caso seja de seu interesse, poderá solicitar diretamente à operadora sua permanência no plano.
Ciente de que, a partir deste ato, os encargos estarão sob sua responsabilidade.
É legal a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde?
Inexiste ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, conquanto que em condições que não limitem seriamente o acesso a serviços de assistência, tal como o financiamento quase integral do procedimento pelo usuário.
Em outras palavras, isso significa dizer que é válida a cláusula contratual que prevê a coparticipação do segurado em até 50% (cinquenta por cento) do valor da tabela do plano de saúde, após determinado número de consultas ou sessões (fisioterapia, psiquiátricas, ...).
Tenho direito ao reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede conveniada?
O usuário de plano de saúde só tem direito ao reembolso de despesas efetuadas fora da rede conveniada somente em casos excepcionais, conforme previsto no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.
Em outras palavras, apenas quando for inexistente ou insuficiente de estabelecimento ou profissional credenciado no local do usuário, configurando-se, assim, urgência ou emergência do procedimento excepcional, é que se admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede conveniada.
Minha irmã tem transtorno psiquiátrico e, por conta disso, necessita de internações constantes. Acontece que o plano de saúde está cobrando coparticipação. Isso está correto?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu este tema, no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação, desde que ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, para fins de preservação do equilíbrio financeiro.
Dessa forma, caso sua situação se enquadre na hipótese acima, está correta a citada cobrança.
Caso contrário, a atitude do plano de saúde de cobrar a coparticipação é ilegal.
Desde janeiro que foi iniciada a cobrança retroativa dos reajustes dos planos de saúde
Em agosto de 2020, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu suspender os reajustes anuais dos planos de saúde, por conta do cenário de grandes dificuldades econômicas provocado pela pandemia do novo coronavírus.
Em outras palavras, até dezembro passado, nenhum reajuste tinha sido repassado aos usuários dos planos de saúde.
Entretanto, a conta de janeiro do corrente ano, o reajuste cabível começou a ser cobrado de beneficiários de planos individuais/familiares e coletivos, cujo valor será parcelado ao longo de 2021 nas mensalidades (diluído).
Segundo a ANS, a medida atingiu 20,2 milhões de beneficiários que teriam reajuste anual por variação de custos e 5,3 milhões por mudança de faixa etária.
Fonte: site Gazeta do Povo.
Tratamento da infertilidade não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp 1.590.221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde.
Na situação desse último, decidiu-se pela necessidade de atenuação dos efeitos colaterais, previsíveis e evitáveis da quimioterapia, dentre os quais a falência ovariana, em atenção ao princípio médico primum non nocere e à norma que emana do art. 35-F da Lei n. 9.656/1998, e se concluiu pela manutenção da condenação da operadora à cobertura de parte do procedimento de reprodução assistida pleiteado, cabendo à beneficiária arcar com os eventuais custos a partir da alta do tratamento quimioterápico.
Diferente, portanto, do caso da fertilização “in vitro”, quando esse não é prescrito à parte para prevenir a infertilidade decorrente do tratamento para a endometriose, senão, como tratamento da infertilidade coexistente à endometriose e, por isso, a operadora do plano de saúde não está obrigada a cobri-lo.
É que, nessa situação, a fertilização “in vitro” não é o único recurso terapêutico para a patologia, mas uma alternativa à cirurgia que resolve o problema da infertilidade à ela associada.
(Processo de referência nº REsp nº 1.859.606-SP)
Quando uma pessoa morre, o plano de saúde tem que ser comunicado do óbito?
Já é entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que o cancelamento de contrato de plano de saúde, devido à morte de pessoa beneficiária, ocorre somente após a comunicação do falecimento à operadora.
Dessa forma, o parente mais próximo, deve avisar formalmente ao plano de saúde do óbito e, a partir dessa comunicação, as cobranças serão consideradas indevidas, podendo gerar a favor dos herdeiros, direito de serem indenizados material e moralmente, caso sejam realizadas.
Reembolso de despesas médico-hospitalares só pode ocorrer em situações excepcionais
No final do ano passado (2020), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
Processo de referência: EAREsp nº 1459849.