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Já é entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que o cancelamento de contrato de plano de saúde, devido à morte de pessoa beneficiária, ocorre somente após a comunicação do falecimento à operadora.

Dessa forma, o parente mais próximo, deve avisar formalmente ao plano de saúde do óbito e, a partir dessa comunicação, as cobranças serão consideradas indevidas, podendo gerar a favor dos herdeiros, direito de serem indenizados material e moralmente, caso sejam realizadas.

No final do ano passado (2020), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Processo de referência: EAREsp nº 1459849.

Por conta de decisões conflitantes sobre esse assunto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, em outubro, escolher um único processo que trata desse tema para definir a controvérsia.

Desse modo, assim que o REsp nº 1.870.834 for julgado pelo STJ, restará decidido se os planos de saúde estão obrigados a custear as cirurgias plásticas após a realização da bariátrica ou não.

Se é mais vantajoso ou não, somente após a análise do contrato originário, juntamente com o novo, é que poderá ser emitida uma resposta conclusiva sobre sua situação.

Antecipadamente, contudo, informo-lhe que a lei dos planos de saúde é do ano de 1998 (Lei nº 9.656) e, como o contrato do senhor é de data anterior (1996), as regras do novo plano não podem ser aplicados ao seu contrato que é antigo (há ainda cláusulas mais benéficas ao consumidor), conforme restou decidido no Supremo Tribunal Federal (STF), através do RE nº 948.634.

Entretanto, caso migre para plano sob novo regime, a lei dos planos de saúde passará a reger seu contrato com a operadora.

Ao analisar um recurso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) se afastou do disposto no parágrafo 1º, do artigo 30, da Lei nº 9.656 (Lei dos Planos de Saúde - estipula o período mínimo de 6 meses e o máximo de 24 meses de permanência), para determinar que um ex-funcionário, demitido há mais de 10 (dez) anos, permaneça no plano de saúde empresarial que, desde a data de seu desligamento da empresa, paga no valor integral.

Isso porque, à luz da chamada responsabilidade pela confiança, não há como ser excluído do plano:

“Esse exercício agora, passados dez anos e quando os beneficiários já contavam com idade avançada, gera situação de desequilíbrio inadmissível entre as partes. (...) O princípio da boa-fé objetiva torna inviável a exclusão do ex-empregado e sua esposa do plano empresarial”, pontuou a relatora do caso, Ministra Nancy Andrighi.

Precedente: REsp nº 1.879.503.

O artigo 31 da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) prevê que empregados ativos e inativos sejam inseridos em modelo único de assistência, com as mesmas condições, o que inclui paridade na forma e valores de custeio, desde que o inativo tenha contribuído  pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos.

A única exceção é que ao funcionário aposentado, caso do senhor, caberá pagar a parcela própria, mais aquela que anteriormente era paga pelo empregado.

Como se pode ver, se o senhor faz parte do plano há mais de 10 (dez) anos, tem direito de permanecer nas mesmas condições anteriores.

Precedente: ARESp nº 1.573.911.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) determina, no parágrafo 2º do artigo 35-E, que apenas nos contratos individuais a aplicação de cláusula de reajuste depende de aprovação da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Dessa forma, pela regra geral, o reajuste de plano coletivo não está condicionado à autorização da Agência.

Contudo, caso o Poder Judiciário seja provocado pelo interessado quanto ao índice de reajuste da mensalidade de contrato coletivo de plano de saúde, a operadora deve comprovar documentalmente ou por perícia técnica a compatibilidade do aumento.

Caso não comprove, será possível utilizar os índices determinados pela ANS como limitação.

Precedente: RESp nº 1.848.022.

É que a Lei nº 9.656/1998, no seu artigo 30 dispõe que o beneficiário de plano de saúde coletivo em decorrência de vínculo empregatício terá direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, desde que assuma o seu pagamento integral.

O período da manutenção, no entanto, é limitado a 24 (vinte e quatro) meses, com período mínimo de 6 meses de manutenção, conforme previsto no parágrafo 1º, do dispositivo legal mencionado no parágrafo anterior.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) resolveu acolher a sugestão da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) nacional para suspender o reajuste anual dos planos de saúde coletivos por adesão, do período compreendido de maio a dezembro de 2020, em decorrência da grave crise sanitária que o país vivencia por conta da pandemia da Covid-19.

Esclarecemos, de início que, nesse caso, a operadora do plano de saúde coletivo empresarial pode cancelar unilateralmente o contrato, desde que observados os prazos, estando, ao mesmo tempo, desobrigada de fornecer plano individual ao consumidor.

Contudo, o senhor tem direito de fazer a portabilidade, em novo contrato, observando os prazos de carência do plano anterior (Resolução nº 438/2019, da ANS).