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Faço parte de um plano de saúde coletivo da empresa onde trabalho. Acontece que a operadora resolveu cancelar o plano, sem a devida comunicação. Isso está correto?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, recentemente, que se o cancelamento do contrato parte da operadora, ou seja, unilateral e imotivadamente pelo plano de saúde, essa só o pode fazer, após o período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação individual, ou seja, junto a cada usuário, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
Esse entendimento se baseia no princípio da transparência, com o intuito de assegurar ao consumidor dos planos de saúde uma tomada de decisão consciente, já que o usuário do plano é a parte vulnerável da relação jurídica contratual dessa natureza.
Assim, como no caso relatado pelo senhor, a operadora não o fez de forma individualizada, esse procedimento não está correto, podendo, caso queira, questioná-lo na justiça.
Acabei de completar 56 anos de idade e tive aumento na mensalidade do plano de saúde. Isso está correto? Não era para ser quando mudasse de faixa etária?
Depende.
Se o seu contrato é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado à nova legislação (lei dos planos de saúde), os Tribunais brasileiros têm se posicionado no sentido de que o reajuste por idade, é válido, conforme previsto no contrato pactuado, com exceção dos casos em que a idade for irrazoável ou desproporcionalmente discriminatória (Tema 952, STJ).
D´outro lado, caso seu contrato seja posterior a janeiro de 1999 ou tenha sido adaptado, no caso dos antigos, deve-se aplicar os reajustes anuais dos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Impossibilidade de pagar o plano de saúde por conta do coronavírus
O inciso II, do artigo 13, da Lei nº 9.656/98 dispõe que a suspensão ou a rescisão do contrato pela falta de pagamento do plano de saúde (para processos firmados a partir de 1999) somente poderá ocorrer, se o consumidor ficar inadimplente por mais de 60 dias e se foi notificado até o 50ª dia da inadimplência.
Já para os contratos mais antigos, não há uma norma específica. Nessa hipótese, portanto, o consumidor deve observar o que reza o contrato assinado (inclusive, se há cláusula abusiva).
No mais, informo ao senhor que tramita Projeto de Lei, sob o n.º 846/2020, que prevê a vedação à suspensão ou à rescisão unilateral do contrato individual de Plano Privado de Assistência à Saúde ou dos contratos de produtos de que trata o § 1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para fins de enfrentamento à Covid-19.
Dessa forma, verifique, por favor, qual foi a data que assinou o contrato com seu plano de saúde para saber em qual hipótese se enquadra para adoção das medidas cabíveis, bem como, acompanhe a tramitação desse PL, que muito lhe interessa.
Carência de plano de saúde e Covid-19
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento de que qualquer prazo de carência deve ser afastado, em casos de urgência e emergência, no tratamento de alguma doença grave, tendo em vista a prevalência do direito à saúde sobre os demais.
Dessa forma, tendo em vista os graves danos que poderão resultar da ausência de tratamento adequado às pessoas expostas ao novo coronavírus, já existe decisão judicial determinando que os convênios prestem atendimento de urgência e emergência ao beneficiários de seus planos de saúde, sem exigência de prazo de carência, exceto o prazo de 24 horas, previsto em lei.
Em especial, para aqueles com suspeita de contágio ou com resultados positivos pelo Covid-19, como é o caso da senhora.
Assim, como já tem 07 (sete) dias que contratou o plano, caso opte em impugnar esse indeferimento junto ao Poder Judiciário, terá grandes chances de conseguir liminar e ser internada imediatamente para início do tratamento.
Fui diagnosticada com uma doença rara e o plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que não se encontra no rol da ANS. Quem tem razão?
Infelizmente, foi consolidado o entendimento em dezembro de 2019 no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que os planos de saúde não estão obrigados a cobrir procedimentos e eventos em saúde não constantes no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois este não é meramente exemplificativo (mas sim, taxativo; exaustivo).
Isso porque, o STJ entende que a elaboração do rol da ANS apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
Dessa forma, quem está com a razão, neste caso, é a ANS.
Há 06 anos, tive que me submeter a uma cirurgia de emergência que foi custeada com recurso próprio, porque o plano de saúde negou a cobertura. Posso solicitar o reembolso das despesas médico-hospitalares?
Essa questão do prazo para o usuário do plano de saúde ou seu representante legal requerer o reembolso de despesas médico-hospitalares, junto à respectiva operadora, foi definida no último dia 11 de março pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que fixou o prazo de 10 (dez) anos.
Dessa forma, resta definitivamente afastado o prazo trienal (de 03 anos) nos casos de reembolso de despesas médico-hospitalares por descumprimento contratual, porque, segundo o STJ, não se trata de nulidade de cláusula, mas sim, de ressarcimento decorrente da não cobertura por parte da seguradora.
Como pode ver, a senhora ainda tem 04 (quatro) anos para solicitar o reembolso das despesas médico-hospitalares (06 anos decorridos + 04 anos restantes = 10 anos).
Processos de referência: REsp nº 1.756.283 e 1.805.558.
Trabalhei numa empresa durante 3 anos e fui demitido há pouco. Posso utilizar o plano de saúde ofertado pelo meu ex-empregador por quanto tempo?
Se a senhora não é portadora de nenhuma doença grave, a cobertura do plano de saúde pago pela empresa, cessou com a sua dispensa.
Contudo, caso tenha doença que exige tratamento constante, talvez essa cobertura possa ser estendida pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, a contar do seu desligamento, desde que a senhora assuma o pagamento integral do serviço de saúde, conquanto que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decida a matéria neste sentido.
Processos de referência nºs: REsp nº 1.836.823 e 1.839.703.
Tenho câncer e o médico prescreveu um medicamento para o tratamento, que meu plano de saúde se negou a fornecer, sob o argumento de que não está registrado na Anvisa. É verdade?
Infelizmente, é verdade sim.
É que, as operadoras de planos de saúde só estão obrigadas a fornecer os medicamentos registrados junto à Anvisa.
Caso contrário, não.
Por ter sido diagnosticada com obesidade mórbida, há 03 anos, fiz cirurgia bariátrica. Acontece que, por conta da perda de peso, fiquei com excesso de pele. O plano de saúde deve cobrir esse tipo cirurgia?
No início, todos os Tribunais eram unânimes em deferir a cobertura da cirurgia reparatória, pós bariátrica.
Contudo, na atualidade, há uma tendência desse tipo de cirurgia só ser concedida judicialmente, caso não possua mero caráter estético, pois, inexiste evidência de urgência, nesse caso, e nem a cobertura se encontra prevista no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Dessa forma, caso sua situação se enquadre além de fins estéticos, terá direito à cobertura. Caso contrário, não.
Os planos de saúde coletivos também podem ser reajustados por faixa etária?
Com o julgamento de recursos repetitivos do Tema 952 pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), restou decidido que é válido o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do benefício desde que:
a) haja previsão no contrato;
b) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais e reguladores e
c) não sejam aplicados percentuais desarrozoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
A partir de então, passou-se à discussão sobre a possibilidade ou não de se aplicar essa mesma tese sobre os planos coletivos, através de 02 (duas) questões:
a) a validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária e
b) o ônus da prova da base atuarial do reajuste.
Dessa forma, no próximo dia 10 de fevereiro, será realizada audiência pública para se decidir acerca deste assunto, pois já há muitas ações judiciais em tramitação sobre este tema.
