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É que, infelizmente, têm sido cada vez mais frequentes as decisões judiciais que se posicionam no sentido de que os planos de saúde só estão obrigados a cobrir os procedimentos constantes na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS), sob o argumento, em resumo, de que uma das principais inovações da Lei dos Planos de Saúde foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora.

Além disso, as decisões judiciais favoráveis aos planos de saúde sempre pontuam que o rol mínimo de procedimentos da ANS é uma garantia para que o consumidor tenha direito à saúde a preços mais acessíveis.

Dessa forma, entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, os magistrados, que se posicionam no sentido de que a lista da ANS é exaustiva, escolhem a regra excepcional para aplicar à matéria em comento.

É entendimento praticamente uníssono e pacífico nos Tribunais brasileiros que as operadoras de planos de saúde não podem excluir determinado tratamento, quando indispensável à saúde do(a) segurado(a), pois o plano de saúde não pode limitar:

a) as doenças a serem cobertas;

b) os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas e nem muito menos

c) a cobertura de medicamentos recomendados ao(à) paciente (Resolução da ANS e artigo 757, CC).

Dessa forma, quem tem razão é a senhora, pois tem direito de ter a devida cobertura pelo seu plano de saúde dos medicamentos prescritos pelo médico para seu tratamento oncológico.

A dúvida do senhor é bastante pertinente, pois em todo o país há decisões conflitantes sobre esse assunto, pois alguns magistrados entendem que a responsabilidade é toda da operadora do plano de saúde, enquanto que outros se posicionam no sentido de que, sendo a internação por transtornos psiquiátricos superior a 30 (trinta) dias, o usuário é responsável pelo pagamento de parte dessa internação hospitalar.

Dessa forma, a fim de pôr fim à essa controvérsia, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidirá em breve essa questão, através do ProAfR no REsp nº 1.755.866-SP.

Caso defina que a responsabilidade é toda do plano de saúde, independentemente da quantidade de dias de internação, o senhor é quem terá razão. Caso contrário, será legal a cobrança feita diretamente à sua mãe e, dessa forma, terá que arcar com parte da internação hospitalar.

Têm sido cada vez mais frequentes as decisões judiciais que entendem pela legalidade de cobrança das despesas, junto às operadoras dos planos de saúde, em decorrência de acompanhante de gestante em hospitais privados, com base na Resolução Normativa nº 338/2013/ANS.

Isso significa dizer que esse tipo de serviço não deve ser “gracioso”, posto que é legítima a cobrança realizada pelo hospital em relação ao respectivo plano de saúde da parturiente.

Além disso, existe a Portaria nº 2418/2005, do Ministério da Saúde, que regulamenta a presença de acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e pós-parto imediato nos hospitais públicos e conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) – Lei nº 11.108/2005 – mediante a expressa possibilidade de cobrança dessas despesas.

É que, nos atendimentos do SUS, é permitido o repasse das despesas com o serviço prestado ao acompanhante da parturiente, o que evidencia a possibilidade de a instituição particular cobrar também pelo serviço.

Sendo que, em casos em que não é possível arcar com as despesas propostas pelo hospital particular, o atendimento pela rede pública de saúde é gratuito e também propicia a presença do acompanhante escolhido.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é obrigação das operadoras dos planos de saúde de comunicar aos seus beneficiários, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, o descredenciamento não só de entidades hospitalares, como também das clínicas médicas, ainda que a iniciativa da rescisão do contrato tenha partido da própria clínica (Súmula 608, STJ).

É que, para o STJ, embora a Lei dos Planos de Saúde mencione apenas o termo “entidade hospitalar”, essa expressão, à luz dos princípios do direito do consumidor, deve ser entendida como gênero, englobando, assim, as clínicas, laboratórios, consultórios médicos e demais serviços conveniados.

Uma mulher, que recebia pensão alimentícia em percentual mínimo do ex-companheiro, conseguiu reverter a seu favor, a pensão por morte, na sua integralidade, por ter o ex e sua esposa vindo a óbito.

Registre-se, por oportuno, que a mulher comprovou que vivia exclusivamente da pensão alimentícia paga pelo ex, e que, portanto, fazia “jus” à pensão por morte, já que o instituidor da pensão e sua atual esposa tinham falecido.

Além disso, a mulher também conseguiu ser inclusa ao plano de saúde Ipasgo.

O número do processo não foi revelado por tramitar em segredo de justiça.

Situação interessante que foi posta por uma cliente junto ao escritório, foi a seguinte: iniciou tratamento de câncer com sessões de quimioterapia em um hospital credenciado pelo seu plano de saúde.

Contudo, durante o tratamento, foi informada que deveria suspender o tratamento no hospital escolhido, posto que o mesmo havia sido descredenciado.

Então, aflita, questionou se teria mesmo que procurar outro estabelecimento médico para dar continuidade ao seu tratamento (?).

Em resposta à consulta, foi importante frisar que inexiste norma legal que preveja esse tipo de situação.

Entretanto, por construção jurisprudencial (decisões dos Tribunais Superiores), os juízes têm determinado que a operadora de plano de saúde mantenha o atendimento médico ao paciente, no mesmo hospital/clínica onde iniciou o tratamento.

Esse posicionamento tem se baseado na função social do contrato e no princípio da boa-fé objetiva que possuem como finalidade evitar mudanças na execução repentina do ajuste em prejuízo exclusivo da parte vulnerável da relação negocial, no caso, o paciente.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já tinha assentado entendimento de que é defeso ao plano de saúde estabelecer qual o tipo de procedimento a ser utilizado em cada doença, pois essa escolha compete ao profissional de saúde (ou seja, indicar a opção adequada para o tratamento de seu paciente).

Dessa forma, ao analisar recurso de uma paciente beneficiária de plano de saúde, o Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) seguiu o posicionamento do STJ para acolher o pedido da paciente, no sentido de ser-lhe garantido o tratamento indicado pela equipe médica, que escolheu o sistema menos invasivo, a fim de preservar-lhe a mobilidade, mesmo o procedimento almejado pela autora não estando contemplado nas tabelas médicas adotadas pelo mercado.

O relator do recurso salientou que a indicação proposta pelos médicos que assistem a paciente se baseou em exames e laudos médicos emitidos por ortopedistas de diversas clínicas que atestavam a necessidade da paciente se submeter a tratamento cirúrgico com urgência, mas que, apesar disso, só conseguiu fazê-la (cirurgia), após a justiça ter deferido a tutela, o que significou, 04 (quatro) meses de espera com dores e transtornos.

Por esse motivo, o plano de saúde também foi condenado no pagamento de indenização por danos morais.

(Processo de referência n° 0060138-59.2014.4.01.3400/DF)

Em decisão recente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde estão obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras.

É que, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS), na hipótese de tratamento em hospital público, inexistiria razão de ser, que não fosse feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada.

Contudo, restou pontuado que citada restituição deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato, a fim de preservar os interesses do beneficiário, sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde.

Essa decisão alcança todos os processos que tratam de matéria idêntica, beneficiando àqueles que ajuizaram ação judicial, independentemente, se o atendimento foi de urgência, emergência ou não.

Ao aderir ao plano de saúde, o cidadão concorda com as cláusulas constantes no contrato imposto pela operadora, podendo, caso tenha razão, discutir possíveis nulidades nas regras avençadas.

Esses vícios tornam-se ainda mais evidentes, quando o plano de saúde não informa o consumidor sobre modificações ocorridas no contrato pactuado.

Recentemente, por exemplo, a justiça de Brasília condenou a Odontoprev S.A. a cobrir tratamento dentário do autor da ação e ainda, pagar-lhe indenização por danos morais no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), porque foi verificado que a operadora cancelou unilateral e indevidamente o plano odontológico contratado com a empresa, vez que não avisou previamente ao autor sobre citada rescisão, o que lhe ocasionou mais que dissabores e contrariedade à Lei nº 9.656/98.