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O usuário de plano de saúde só tem direito ao reembolso de despesas efetuadas fora da rede conveniada somente em casos excepcionais, conforme previsto no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

Em outras palavras, apenas quando for inexistente ou insuficiente de estabelecimento ou profissional credenciado no local do usuário, configurando-se, assim, urgência ou emergência do procedimento excepcional, é que se admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede conveniada.