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É legal a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde?
Inexiste ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, conquanto que em condições que não limitem seriamente o acesso a serviços de assistência, tal como o financiamento quase integral do procedimento pelo usuário.
Em outras palavras, isso significa dizer que é válida a cláusula contratual que prevê a coparticipação do segurado em até 50% (cinquenta por cento) do valor da tabela do plano de saúde, após determinado número de consultas ou sessões (fisioterapia, psiquiátricas, ...).
Tenho direito ao reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede conveniada?
O usuário de plano de saúde só tem direito ao reembolso de despesas efetuadas fora da rede conveniada somente em casos excepcionais, conforme previsto no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.
Em outras palavras, apenas quando for inexistente ou insuficiente de estabelecimento ou profissional credenciado no local do usuário, configurando-se, assim, urgência ou emergência do procedimento excepcional, é que se admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede conveniada.
Desde janeiro que foi iniciada a cobrança retroativa dos reajustes dos planos de saúde
Em agosto de 2020, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu suspender os reajustes anuais dos planos de saúde, por conta do cenário de grandes dificuldades econômicas provocado pela pandemia do novo coronavírus.
Em outras palavras, até dezembro passado, nenhum reajuste tinha sido repassado aos usuários dos planos de saúde.
Entretanto, a conta de janeiro do corrente ano, o reajuste cabível começou a ser cobrado de beneficiários de planos individuais/familiares e coletivos, cujo valor será parcelado ao longo de 2021 nas mensalidades (diluído).
Segundo a ANS, a medida atingiu 20,2 milhões de beneficiários que teriam reajuste anual por variação de custos e 5,3 milhões por mudança de faixa etária.
Fonte: site Gazeta do Povo.
Tratamento da infertilidade não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp 1.590.221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde.
Na situação desse último, decidiu-se pela necessidade de atenuação dos efeitos colaterais, previsíveis e evitáveis da quimioterapia, dentre os quais a falência ovariana, em atenção ao princípio médico primum non nocere e à norma que emana do art. 35-F da Lei n. 9.656/1998, e se concluiu pela manutenção da condenação da operadora à cobertura de parte do procedimento de reprodução assistida pleiteado, cabendo à beneficiária arcar com os eventuais custos a partir da alta do tratamento quimioterápico.
Diferente, portanto, do caso da fertilização “in vitro”, quando esse não é prescrito à parte para prevenir a infertilidade decorrente do tratamento para a endometriose, senão, como tratamento da infertilidade coexistente à endometriose e, por isso, a operadora do plano de saúde não está obrigada a cobri-lo.
É que, nessa situação, a fertilização “in vitro” não é o único recurso terapêutico para a patologia, mas uma alternativa à cirurgia que resolve o problema da infertilidade à ela associada.
(Processo de referência nº REsp nº 1.859.606-SP)
Faço parte de um plano de saúde coletivo da empresa onde trabalho. Acontece que a operadora resolveu cancelar o plano, sem a devida comunicação. Isso está correto?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, recentemente, que se o cancelamento do contrato parte da operadora, ou seja, unilateral e imotivadamente pelo plano de saúde, essa só o pode fazer, após o período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação individual, ou seja, junto a cada usuário, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
Esse entendimento se baseia no princípio da transparência, com o intuito de assegurar ao consumidor dos planos de saúde uma tomada de decisão consciente, já que o usuário do plano é a parte vulnerável da relação jurídica contratual dessa natureza.
Assim, como no caso relatado pelo senhor, a operadora não o fez de forma individualizada, esse procedimento não está correto, podendo, caso queira, questioná-lo na justiça.
Acabei de completar 56 anos de idade e tive aumento na mensalidade do plano de saúde. Isso está correto? Não era para ser quando mudasse de faixa etária?
Depende.
Se o seu contrato é anterior à vigência da Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado à nova legislação (lei dos planos de saúde), os Tribunais brasileiros têm se posicionado no sentido de que o reajuste por idade, é válido, conforme previsto no contrato pactuado, com exceção dos casos em que a idade for irrazoável ou desproporcionalmente discriminatória (Tema 952, STJ).
D´outro lado, caso seu contrato seja posterior a janeiro de 1999 ou tenha sido adaptado, no caso dos antigos, deve-se aplicar os reajustes anuais dos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Impossibilidade de pagar o plano de saúde por conta do coronavírus
O inciso II, do artigo 13, da Lei nº 9.656/98 dispõe que a suspensão ou a rescisão do contrato pela falta de pagamento do plano de saúde (para processos firmados a partir de 1999) somente poderá ocorrer, se o consumidor ficar inadimplente por mais de 60 dias e se foi notificado até o 50ª dia da inadimplência.
Já para os contratos mais antigos, não há uma norma específica. Nessa hipótese, portanto, o consumidor deve observar o que reza o contrato assinado (inclusive, se há cláusula abusiva).
No mais, informo ao senhor que tramita Projeto de Lei, sob o n.º 846/2020, que prevê a vedação à suspensão ou à rescisão unilateral do contrato individual de Plano Privado de Assistência à Saúde ou dos contratos de produtos de que trata o § 1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para fins de enfrentamento à Covid-19.
Dessa forma, verifique, por favor, qual foi a data que assinou o contrato com seu plano de saúde para saber em qual hipótese se enquadra para adoção das medidas cabíveis, bem como, acompanhe a tramitação desse PL, que muito lhe interessa.
Há 06 anos, tive que me submeter a uma cirurgia de emergência que foi custeada com recurso próprio, porque o plano de saúde negou a cobertura. Posso solicitar o reembolso das despesas médico-hospitalares?
Essa questão do prazo para o usuário do plano de saúde ou seu representante legal requerer o reembolso de despesas médico-hospitalares, junto à respectiva operadora, foi definida no último dia 11 de março pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que fixou o prazo de 10 (dez) anos.
Dessa forma, resta definitivamente afastado o prazo trienal (de 03 anos) nos casos de reembolso de despesas médico-hospitalares por descumprimento contratual, porque, segundo o STJ, não se trata de nulidade de cláusula, mas sim, de ressarcimento decorrente da não cobertura por parte da seguradora.
Como pode ver, a senhora ainda tem 04 (quatro) anos para solicitar o reembolso das despesas médico-hospitalares (06 anos decorridos + 04 anos restantes = 10 anos).
Processos de referência: REsp nº 1.756.283 e 1.805.558.
Os planos de saúde coletivos também podem ser reajustados por faixa etária?
Com o julgamento de recursos repetitivos do Tema 952 pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), restou decidido que é válido o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do benefício desde que:
a) haja previsão no contrato;
b) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais e reguladores e
c) não sejam aplicados percentuais desarrozoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
A partir de então, passou-se à discussão sobre a possibilidade ou não de se aplicar essa mesma tese sobre os planos coletivos, através de 02 (duas) questões:
a) a validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária e
b) o ônus da prova da base atuarial do reajuste.
Dessa forma, no próximo dia 10 de fevereiro, será realizada audiência pública para se decidir acerca deste assunto, pois já há muitas ações judiciais em tramitação sobre este tema.
Você sabia que os planos de saúde não estão obrigados a pagar procedimentos que não se encontram no rol da lista da ANS?
É que, infelizmente, têm sido cada vez mais frequentes as decisões judiciais que se posicionam no sentido de que os planos de saúde só estão obrigados a cobrir os procedimentos constantes na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS), sob o argumento, em resumo, de que uma das principais inovações da Lei dos Planos de Saúde foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora.
Além disso, as decisões judiciais favoráveis aos planos de saúde sempre pontuam que o rol mínimo de procedimentos da ANS é uma garantia para que o consumidor tenha direito à saúde a preços mais acessíveis.
Dessa forma, entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, os magistrados, que se posicionam no sentido de que a lista da ANS é exaustiva, escolhem a regra excepcional para aplicar à matéria em comento.
